米国ヘルスケア用語の解説
 

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保険者(Payer)

保険料収入をもとに一定の契約に基づき,医療コスト支払いのための資金を供給する者のこと.連邦政府,民間営利保険会社,個人等が含まれる.

POS(Point-of-Service Plan)

マネジドケア型健康保険プランの一種.HMOのオプション的な位置づけで,患者の医療機関へのアクセスの自由度を高めたプランのこと.POSでは,患者がネットワーク内の医療サービスを利用する場合には,かかりつけ医への訪問を義務付け,人頭払い等の定額支払い制といったHMOの特徴が残っている.一方,ネットワーク外の医療サービスを利用する場合には,医療費の支払いは出来高払いとなり,一般的に,患者の自己負担額は高くなる.

予測モデル(Predictive Model)

過去の医療コストの支払い履歴等のデータを用いて,予想されるリスクの程度によって,ディジーズマネジメントプログラムの対象となる患者集団を階層化し,将来の医療コストを推計する数理的手法のこと.ディジーズマネジメントでは,予測モデル(Predictive Model)により,医療資源利用の最適化を図る.

PPO(Preferred Provider Organization)

マネジドケア型健康保険プランの一種で,選別された医療プロバイダーグループが保険会社,自家保険採用企業等と提携し,交渉で取り決めた割引価格で医療サービスを提供する事業体のこと.PPOは,割引価格ではあるが,出来高払い方式をとっているため,医師に対する医療費抑制のインセンティブが弱められている.また,患者がネットワーク外の医擦機関からサービスを受けることが可能であり,HMOと比べ,患者が利用できる医療機関の制限は緩やかである.ただし,ネットワーク内の医療サービスの利用を促進するため,ネットワーク外の医療サービスを利用した場合の自己負担額を大きくするなどの対策をとっている場合が多い.

プライマリケア(Primary Care)

患者が最初に受診する医師から受ける医療サービスのこと.プライマリケアを提供する医師は,さらに専門的な診療が必要と判断した場合は,患者を専門医に紹介する.

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